Medicatie-incidenten voorkomen met ‘Praktijkprikkels’

Over VMI
VMI is een voortzetting van het Portaal voor Patiëntveiligheid en verzamelt en analyseert medicatie-gerelateerde incidenten. In 2021 zijn er ruim 18.000 (deels geanonimiseerde) meldingen binnengekomen. Het jaar daarvoor waren dat er nog een stuk minder, namelijk iets minder dan 15.000. In beide jaren kwam het overgrote deel van de meldingen uit de ziekenhuizen. Elke melding wordt bekeken en trends of opvallende zaken worden via een zogenoemde Praktijkprikkel teruggekoppeld aan het veld. Gesignaleerde risico’s deelt VMI, indien nodig, ook met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), branche- en beroepsorganisaties en softwareleveranciers.

Inhoud meldingen en Praktijkprikkels
'De meldingen zijn erg divers en omvatten het hele spectrum van medicatieveiligheid’, vertelt Rob. ‘Van voorschrijven tot en met toedienen van medicatie. Maar we zien ook veel meldingen gerelateerd aan ketensamenwerking.’ Zo’n 10% van onze meldingen gaat over antistollingsmedicatie, een complex en belangrijk thema.

‘In een Praktijkprikkel beschrijven we een casus, onze analyse hiervan en doen we aanbevelingen voor verbetering in de praktijk. We richten ons hierbij op incidenten die overal kunnen voorkomen, maar vaak niet zo ‘in het vizier’ zijn. Zo hebben we een Praktijkprikkel uitgestuurd over het fenomeen ‘stop-recept’. Wanneer de medisch specialist bij een patiënt met een medicijnrol vergeet een stoprecept uit te schrijven en de huisarts het verzamelrecept voor het continueren van de rol tekent, kan het gebeuren dat een patiënt een geneesmiddel veel te lang gebruikt’, aldus Rob.

In de grensstreek met België zijn artsen en apothekers gewaarschuwd voor een afwijkende sterkte van acenocoumarol (Sintrom^®), een antistollingsmiddel. ‘In België is acenocoumarol als Sintrom^® tablet van 4 mg in de handel, terwijl acenocoumarol in Nederland alleen als tablet van 1 mg verkrijgbaar is. Wanneer je je hier niet bewust van bent, brengt dat risico’s met zich mee.’

Verbeteren kwaliteit en veiligheid van zorg
‘Met onze Praktijkprikkels hopen we zorgprofessionals een spiegel voor te houden. Juist wanneer het een onderwerp betreft buiten je eigen ‘eilandje’, kan de Praktijkprikkel een positieve invloed hebben op de kwaliteit en veiligheid van zorg’, aldus Rob. ‘In de terugkoppeling naar het veld ligt de focus op wat de praktijk hiervan kan leren. Wat kan hen écht verder helpen? Met de casuïstiek die we in de Praktijkprikkels beschrijven, hopen we zorgprofessionals letterlijk te prikkelen en te motiveren om zelf ook met het thema aan de slag te gaan en te leren van wat anderen hier al in doen.’

Geen open deuren
‘Je ziet dat de onderwerpen die we aansnijden leven in de praktijk en dat professionals er iets mee kunnen. We krijgen regelmatig te horen dat door onze prikkels nieuwe incidenten worden voorkomen. Dit komt omdat we ons niet richten op de ‘open deuren’, zoals het geven van verkeerde medicatie aan een patiënt of het vergeten te paraferen. We richten ons juist op situaties die niet dagelijks voorkomen, maar wel overal kúnnen voorkomen.

Daarnaast richten we ons op gewoontes en gebruiken waarbij het bewustzijn van mogelijke risico’s soms ontbreekt. Bijvoorbeeld bij het voorschrijven en geven van amoxicilline (antibioticum) aan een patiënt waarvan in het dossier staat dat deze allergisch is voor penicilline. Deze informatie wordt in de praktijk regelmatig gemist. Vaak gaat dit goed, maar soms leidt dit tot een levensbedreigende shock.’

Impact
‘We zijn trots op de invloed die we met onze analyses en Praktijkprikkels kunnen hebben op het landelijke beleid. Zo komt het regelmatig voor dat naar aanleiding van onze besprekingen van meldingen met het CBG, verpakkingen worden aangepast.’

Een aantal Praktijkprikkels heeft een groot aantal reacties uit het veld opgeleverd. ‘Met name de Praktijkprikkel Ontslagmedicatie rond het weekend heeft zowel vanuit de ziekenhuisfarmacie als vanuit de openbare farmacie diverse reacties opgeleverd’, vertelt Rob. ‘Niet iedereen was het eens met de door ons gekozen oplossingsrichting. Naar aanleiding hiervan hebben we een enquête onder apothekers uitgezet en gevraagd hoe zij vinden dat het probleem opgelost moet worden. Hier is voor een relatief kleine beroepsgroep massaal op gereageerd. In de kortste tijd hadden we 136 reacties binnen. De resultaten van deze enquête worden in februari gepubliceerd.’

Toekomst
Het aantal abonnees op de Praktijkprikkels is sterk gestegen. Van 2620 eind 2020 naar 3640 eind 2021. ‘Uit een eerdere analyse blijkt dat de prikkels met name worden gelezen door apothekers, maar dat de eerste toedieners en voorschrijvers zich abonneren op de Praktijkprikkels. Verder verspreiden we de Praktijkprikkels via sociale media en zet het NHG voor de huisarts interessante prikkels op HAweb’, vertelt Rob.

‘Het is onze droom dat uiteindelijk álle ziekenhuizen en apotheken, maar ook huisartsen, verpleeghuizen, gehandicaptenzorginstellingen, GGZ-instellingen en thuiszorgorganisaties hun medicatie-incidenten delen met VMI. Zo kunnen we nog beter zicht krijgen op wat er zich in de medicatieketen afspeelt.

‘We vinden het fijn om vanuit apotheken te horen dat de Praktijkprikkels besproken worden tijdens teamoverleggen, die aandacht is super! Om echt het verschil te kunnen maken in de gehele keten, zou het mooi zijn als de Praktijkprikkels structureel op de agenda komen van bijvoorbeeld het Farmacotherapeutisch Overleg (FTO) tussen huisartsen en apothekers of het overleg van een multidisciplinaire medicatiecommissie in het ziekenhuis. Ons streven is dat de Praktijkprikkels ook breder gelezen worden door voorschrijvers en toedieners (verpleegkundigen en verzorgenden) afkomstig uit alle sectoren.’

De Praktijkprikkels worden inmiddels ook in het Engels gedeeld op de website van International Medication Safety Network. In 2022 komen de eerste Praktijkprikkels uit op basis van meldingen uit de caresector. ‘Ook zullen er een aantal prikkels verschijnen die we samen met Lareb hebben geschreven’, aldus Rob.

Wil je meer weten over VMI, zelf een medicatie-incident melden of abonneren op de Praktijkprikkels? Lees hier meer of neem contact op met Rob Essink (r.essink@ivm.nl).