Bij de behandeling van patiënten die antistollingsmiddelen gebruiken, zijn verschillende zorgverleners betrokken. Samenhang binnen de keten is essentieel maar veelal complex en een potentiële bron van fouten. Eén van de aanbevelingen uit de ‘Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA)’ & de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Antistolling is het vormgeven van lokale, multidisciplinaire samenwerking binnen het ziekenhuis of de ZBC – ofwel casemanagement - om kwaliteit en veiligheid in antistollingszorg te vergroten. Binnen het LUMC is een brede invulling van het casemanagement, ondersteund door een verpleegkundig expert antistolling, een verpleegkundig specialist (VS) en met inzet van een trombosepolikliniek, sinds een aantal jaren van kracht. Het ziekenhuis is daarmee landelijk één van de koplopers.
Casemanagement antistollingszorg in het LUMC, een brede invulling
In het kort
- Binnen het LUMC is een multidisciplinaire antistollingscommissie en een trombose expertteam actief.
- Een verpleegkundig expert antistolling en VS vasculaire geneeskunde zetten zich op dagelijkse basis met veel enthousiasme in voor de antistollingszorg voor alle afdelingen binnen het ziekenhuis.
- Een speciaal ingerichte trombosepolikliniek is in het LUMC een belangrijke spil in het monitoren van patiënten met antistollingsmedicatie. Daarnaast vindt voor operatieve patiënten dagelijks een antistollingsspreekuur plaats.
- Binnen het LUMC is 24/7 bereikbaarheid geborgd via een dienstsein en dienstschema, waarbij zij tevens bereikbaar zijn voor omliggende ziekenhuizen.
Inspiratie
Casemanagement vanuit de antistollingscommissie
Het casemanagement antistollingszorg binnen het LUMC wordt vormgegeven door de antistollingscommissie en het trombose expertteam. De antistollingscommissie wordt gevormd door een multidisciplinair team van artsen en verpleegkundigen (o.a. internist, cardiologen, neurologen, radiologen, VS en verpleegkundig expert antistolling) en de trombosedienst. Het team komt 2x per jaar samen, maar hebben tussentijds ad hoc veel contact. De commissie besteedt onder andere aandacht aan het up-to-date houden van protocollen en het volgen van en acteren op nieuwe antistollingsmedicatie en antidota. De afdeling Trombose en Hemostase vormt het trombose expertteam bestaande uit internisten-vasculaire geneeskunde (in opleiding) en trombose verpleegkundigen .
De Trombosepolikliniek
Binnen de afdeling Trombose & Hemostase in het LUMC is een trombosepolikliniek ingericht, die door de verpleegkundig expert antistolling twee keer per week gedraaid wordt. Voor de polikliniek is een zorgpad opgesteld, waarvan de diverse specialismen binnen het LUMC goed op de hoogte zijn. Wanneer patiënten met een diepe veneuze trombose (DVT) longembolie of andere vormen van trombose op de Spoedeisende Hulp, de afdeling of een andere polikliniek komen en antistolling voorgeschreven krijgen, worden zij aangemeld voor de trombosepoli. De trombosepoli heeft als doel om het gebruik, therapietrouw en de laboratorium waarden van deze groep antistollingspatiënten structureel te monitoren, en hierop indien nodig de behandeling bij te sturen.
Binnen 10 dagen worden de aangemelde patiënten door de verpleegkundig expert antistolling gezien of gebeld. Tijdens de afspraak licht de verpleegkundige de patiënt voor over het ziektebeeld en de antistollingsbehandeling. Indien aanvullend labonderzoek benodigd is, vraagt zij dit voor patiënt aan.
Na 6-8 weken worden patiënten door de internist-vasculaire geneeskunde (in opleiding) op de trombosepolikliniek gezien. Tijdens deze afspraak bespreekt de arts het antistolling gebruik met patiënt en vinden een aantal controles plaats (o.a. nierfunctie en bloeddruk).
Na 3-6 maanden komt patiënt opnieuw op de polikliniek. Tijdens deze afspraak evalueert de arts de indicatie voor antistolling. Indien er duidelijke uitlokkende factoren voor de trombose zijn, kan de antistollingsmedicatie worden gestopt. Voor andere patiënten is voortdurend gebruik van antistollingsmedicatie geïndiceerd. Wanneer de antistolling gecontinueerd wordt, wordt een controle afspraak ingepland bij de verpleegkundig expert.
Tijdens de controle afspraak, die na 6-12 maanden plaatsvindt, checkt de verpleegkundig expert de nierfunctie en bloeddruk en worden overige zaken rondom antistollingsgebruik, zoals therapietrouw, besproken. Na deze afspraak wordt de opvolging voor alle patiënten naar de huisarts overgedragen, die hierover door de verpleegkundige per brief geïnformeerd wordt. De huisarts monitort vervolgens jaarlijks therapietrouw, bloeddruk en nierfunctie van patiënten.
Op de trombosepolikliniek komen patiënten die een directe orale anticoagulantia (DOAC), vitamine K- antagonist (VKA) of laag moleculaire gewichtsheparine (LMWH) gebruiken. Voor DOAC-patiënten biedt de poli een follow-up functie, door monitoring van o.a. nierfunctie. Daarnaast biedt de trombosepoli een vraagbaakfunctie voor patiënten over het gebruik, bijwerkingen en soms ook angsten voor de effecten van de medicatie.
Het Antistolling spreekuur
Naast de trombosepoli draaien de verpleegkundig expert antistolling en de VS vasculaire geneeskunde dagelijks een antistolling spreekuur. Tijdens dit spreekuur wordt het periprocedurele beleid gemonitord voor alle patiënten die antistolling gebruiken en een electieve ingreep met potentieel bloedingsrisico moeten ondergaan binnen het LUMC.
Wanneer een medisch specialist voor een patiënt die antistolling gebruikt een operatie of poliklinische ingreep met bloedingsrisico aanvraagt en hiervoor een order plaatst, komt de patiënt op een werklijst binnen HiX te staan. In de order vermeldt de arts het bloedingsrisico van de ingreep, de indicatie en het type antistollingsmiddel. De verpleegkundig expert antistolling/VS checkt vervolgens deze gegevens, formuleert een advies op maat voor het perioperatieve antistollingsbeleid (stoppen, continueren of overbruggen) en bespreekt dit met de internist-vasculair geneeskundige. Patiëntgegevens en het perioperatieve antistollingsprotocol van het LUMC zijn hierin leidend. Wanneer het advies rond is en de datum van de ingreep bekend, wordt een week voor de ingreep een (telefonische) afspraak met de patiënt op het spreekuur ingepland.
Tijdens de telefonische afspraak worden patiënten door de verpleegkundig expert antistolling/VS geïnformeerd over het te volgen beleid omtrent de antistollingsmedicatie. Indien dit aan de orde is, lichten zij de overbruggingsprocedure nader toe. Daarnaast fungeert de verpleegkundige/VS als vraagbaak.
Vanuit het antistolling spreekuur vindt tweerichtingsverkeer plaats tussen het ziekenhuis en de trombosedienst. Zodra de datum van de ingreep bekend is, communiceert de verpleegkundige/VS dit met de trombosedienst. Daarnaast stemmen zij met hen af over de doseer- en overbruggingsadviezen rondom de ingreep. Zodra het perioperatief advies definitief is, wordt dit in HiX genoteerd en brengt de behandelend specialist dit over aan de trombosedienst.
Naast de trombosedienst is er vanuit het antistolling spreekuur frequent contact met huisartsen. Informatie met betrekking tot voorgeschiedenis en indicatie voor antistolling worden op deze wijze geverifieerd. Ook vindt regelmatig overleg met apothekers plaats, ter verificatie van de medicatielijst voor antistolling.
Bereikbaarheid voor antistollingsexpertise
De afdeling Trombose en Hemostase is 24 uur per dag en 7 dagen in de week voor vragen bereikbaar, voor zowel collega’s binnen het LUMC als de omliggende ziekenhuizen. Hiervan wordt laagdrempelig gebruik gemaakt. Tijdens kantoortijden is de ‘consulent vasculaire geneeskunde’ (internist-vasculaire geneeskunde in opleiding) aanspreekpunt bij vragen. Buiten kantoortijden is dit de dienstdoende internist of arts-assistent, bereikbaar via het dienstsein. Voor deze 24-7 bereikbaarheid maken zij onderling een rooster.
Tijdens kantoortijden zijn de verpleegkundig expert antistolling en VS tevens bereikbaar voor patiënten en collega’s via een speciaal ingericht emailadres en een piepernummer. De verpleegkundige en VS werken voor het hele ziekenhuis en kunnen dus door iedereen geconsulteerd worden. In de praktijk komen patiënt-gerelateerde vragen, bijvoorbeeld ten aanzien van het perioperatieve beleid, meestal bij de verpleegkundig expert antistolling/VS terecht en (complexe) medisch-inhoudelijke vragen bij de consulent vasculaire/ internist-vasculair geneeskundigen.
Overige casemanagement taken
Naast het draaien van de beide poli’s hebben de verpleegkundig expert antistolling en VS binnen het LUMC nog een aantal neventaken m.b.t. het casemanagement.
Scholing
Met name tromboseprofylaxe staat op de scholingsagenda in het LUMC. Dit is ook één van de accreditatie thema’s. Eén keer per kwartaal bezoekt de verpleegkundig expert antistolling/VS de afdelingen om dit specifieke thema onder de aandacht te brengen. Daarnaast houden zij audits om de status van de borging van het tromboseprofylaxe beleid te monitoren. Op verzoek verzorgen de verpleegkundige/VS samen met collega’s (o.a. de internist-vasculair geneeskundigen) ook bredere scholing over antistolling op de afdelingen.
Er is in het ziekenhuis ook een e-learning (ELO) antistolling ontwikkeld, gebaseerd op de ELO van het Deventer ziekenhuis. Deze zit voor verpleegkundigen in het inwerkprogramma. Voor artsen is er geen aparte scholing ontwikkeld, LUMC veronderstelt dat zij de benodigde kennis over antistolling in hun opleiding krijgen. Scholing over antistolling gebeurt niet perse in een vaste structuur: er zijn veel initiatieven en het krijgt regelmatig de aandacht, maar dit gebeurt meer ad hoc of o.b.v. vragen in de praktijk.
Complicatieregistratie
Binnen LUMC worden antistolling-gerelateerde complicaties op afdelingsniveau nauwkeurig bijgehouden. Ziekenhuisbreed checkt de verpleegkundig expert antistolling periodiek of er bijzonderheden in de complicaties voorkomen waar opvolging aan gegeven moet worden, zoals een te hoge of te lage dosering.
Ondanks dat de verpleegkundig expert antistolling en VS een centrale rol in het casemanagement voor patiënten vervullen, is de behandelaar eindverantwoordelijk voor de antistollingsbehandeling.
Ervaringen en resultaten
Het casemanagement zoals in LUMC opgezet levert het ziekenhuis veel op. Zo draagt de duidelijke structuur en met name de inzet van de verpleegkundig expert antistolling/VS bij aan het verbeteren van kwaliteit en patiëntveiligheid van de antistollingszorg.
Dit uit zich allereerst in verbetering van het perioperatieve beleid. Zoals eerder beschreven, vindt voorafgaand aan een ingreep bij iedere hoog-risico patiënt een check op indicatie/dosering van antistolling en het aangegeven bloedingsrisico plaats, waardoor het perioperatief advies op maat kan worden uitgebracht. Deze werkwijze leidt ertoe dat binnen het LUMC minder patiënten overbrugd hoeven te worden. Voorheen werd dit standaard gedaan bij bepaalde patiëntengroepen, maar door herziening van het protocol is dit niet altijd meer nodig. De gedegen check op het bloedingsrisico voorkomt daarnaast veel complicaties (bloedingen) rondom de operatie zelf. Tot slot merkt het LUMC dat er veel minder Cofact (antidotum) gebruikt wordt, omdat patiënten vanuit het antistolling spreekuur uitgebreid over het perioperatief advies worden geïnformeerd waardoor de opvolging hiervan sterk verbeterd is.
Ook de trombosepoli levert vanuit positieve effecten op. Zo vinden patiënten het fijn om duidelijke informatie te hebben en vinden ze de houvast fijn. Patiënten krijgen hierdoor meer vertrouwen in gebruik van de medicatie wat leidt tot een betere therapietrouw. Tevens wordt het medicatiegebruik van de patiënt goed up-to-date gehouden door regelmatige opvolging bij de trombosepoli, waardoor ook de monitoring van DOAC-patiënten geborgd wordt. De vraagbaakfunctie die de poli biedt, wordt door patiënten ervaren als prettig. Ze worden actief betrokken bij en geïnformeerd over de antistollingsmedicatie die ze gebruiken.
Het LUMC werkt aan een plan om deze vorm van casemanagement, inclusief ervaringen van patiënten, structureel te kunnen evalueren.
Succesfactoren
- Goede zichtbaarheid en bereikbaarheid: zowel de leden van het expertteam, de consulenten vasculaire & specifiek de verpleegkundig expert antistolling zijn laagdrempelig bereikbaar voor collega’s binnen het LUMC, en ook daarbuiten. Het speciaal daartoe ingerichte emailadres en piepernummer van de verpleegkundig expert antistolling/VS is hierin erg helpend gebleken.
- Brede communicatie: bij de start van het casemanagement heeft het LUMC door middel van een infographic breed kenbaar gemaakt hoe het casemanagement en het raadplegen van expertise werkt. Daarnaast worden op veel plekken herhaaldelijk presentaties gegeven om de werkwijze breed te verspreiden, met daarin specifiek aandacht voor de nieuwe aanwas van arts-assistenten. Ook is er een ‘regelen en weten’ pagina gemaakt op het intranet waar beschreven staat hoe verschillende zorgverleners de experts kunnen consulteren bij antistolling-gerelateerde casuïstiek. ‘Iedereen weet nu van ons bestaan’, aldus de betrokken internist-vasculair geneeskundige.
- Korte lijnen: de verpleegkundig expert antistolling en de VS hebben korte lijnen met de medisch specialisten in het LUMC en de omliggende trombosediensten, waardoor de antistollingszorg voor de individuele patiënt zo optimaal mogelijk ingericht en afgestemd wordt.
- Business case: De ambassadeurs van het LUMC nodigen van harte uit om bij hen langs te komen om de business case te lezen en voor advies & inspiratie!
- Klein beginnen: het LUMC is klein begonnen, in eerste instantie met het antistollingsspreekuur om het perioperatieve beleid te verbeteren. Daarna hebben ze dit steeds verder uitgebouwd met onder andere (het zorgpad voor) de trombosepoli. Door stapsgewijs te werken en verschillende mensen actief te betrekken, komt het beter tot uiting.
Een veel gehoorde vraag is hoe je voor de realisatie van casemanagement een business case schrijft, ter onderbouwing van benodigde fte’s of diensten voor bijvoorbeeld de inrichting van een Stollingsteam en/of de inzet van stollingsverpleegkundigen of andere functionarissen. Bekijk hier een aantal voorbeelden van business cases.
