Het UMCG heeft een traject ontwikkeld om op efficiënte wijze samen met kwetsbare ouderen met kanker tot een passend behandelplan te komen dat recht doet aan de wensen, doelen en context (psychisch, sociaal, functioneel) van de mens achter de patiënt. Hierbij heeft de verpleegkundige een sleutelrol door tijdens een semigestructureerd interview een geriatrisch assessment af te nemen en de wensen en doelen van de patiënt in kaart te brengen. De verpleegkundige deelt de informatie en zijn/haar indruk uit het gesprek in een MDO waarin zij tevens de stem van de patiënt vertegenwoordigt. Het UMCG kiest voor een organische en op onderlinge relaties gerichte implementatie. Onderzoek ondersteunt niet alleen de meerwaarde van deze werkwijze, maar ook de gesprekken met zorgverzekeraars en NZA over de financiering.
Samen komen tot een passend behandelplan UMCG
In het kort
Passend behandelplan
Ondanks een technisch geslaagde behandeling is de patiënt er soms zelf matig aan toe door complicaties of een lange ligtijd in het ziekenhuis. Voor veel ouderen staat levensverlenging vaak minder centraal, maar is het behoud van zelfstandigheid of kwaliteit van leven belangrijker. Ook als daar een kortere levensverwachting tegenover staat. Ouderen zijn vaak kwetsbaar en hebben dikwijls meerdere bijkomende ziektes, waardoor bestaande richtlijnen niet altijd aansluiten bij de individuele oudere patiënt. Ook zijn kwetsbare ouderen vaak ondervertegenwoordigd in wetenschappelijk onderzoek waarop richtlijnen zijn gebaseerd, waardoor ze een verhoogd risico lopen op over- en onderbehandeling. Daarom is het van belang om juist deze groep bij het behandelplan te betrekken.
Het traject
Het nieuwe zorgtraject wordt zoveel mogelijk op de eigen afdeling ingebed. Geschoolde verpleegkundigen verrichten een verkort geriatrisch assessment gedurende een semi-gestructureerd gesprek en brengen daarbij ook de doelen en verwachtingen van patiënten in kaart met behulp van de Outcome Prioritization Tool (OPT). Vervolgens wordt deze patiënt-specifieke informatie in een onco-geriatrisch MDO besproken en aan de hand van een aantal vragen gewogen. Hierbij aanwezig zijn oncologische medisch specialisten, verpleegkundigen en internisten ouderengeneeskunde/klinisch geriaters. Daarna volgt een behandeladvies dat met patiënt (en familie) wordt besproken.
Inspiratie
Audio-interview Suzanne Festen en Hanneke van der Wal
In onderstaand audio-interview vertellen de initiatiefnemers over de aanloop naar hun werkwijze. “We hebben elkaar gevonden vanuit eenzelfde overtuiging over hoe je met mensen bezig wil zijn. Hier zijn we vrij naïef ingestapt; het woord ‘implementatie’ was ons zelfs vreemd.
We zijn stelselmatig blijven geloven in wat we met zijn allen deden en hebben elkaar in de patiëntenzorg steeds gevonden, ook al schuurde dat af en toe ook wel in ons multidisciplinaire team. Door als arts je onzekerheden te durven delen met andere professionals, kun je heel veel van elkaar leren en kom je tot andere inzichten.” Inmiddels is er een beweging op gang gekomen.
Rol verpleegkundigen
Verpleegkundigen spelen een sleutelrol. Door het inzetten van hun patiëntkennis over het dagelijks functioneren, kwaliteit van leven, mogelijke kans op verlies van functioneren en zorggerelateerde complicaties, wordt een completer beeld gevormd van de patiënt. Verpleegkundigen zijn laagdrempelig en goed benaderbaar voor patiënten (en naasten). Verpleegkundigen ervaren deze werkzaamheden als een waardevolle verrijking van hun functie, omdat ze de mogelijkheid krijgen om hun kennis en kunde beter in te zetten.
Outcome Prioritization Tool (OPT)
Om met de patiënt over behandeldoelen en voorkeuren in gesprek te gaan wordt een gesprekshulp, de doelenschijf (OPT) gebruikt. De patiënt geeft hiermee een waardering en rangorde aan op 4 behandeluitkomsten: levensverlenging, onafhankelijkheid, vermindering van pijn en vermindering van andere klachten. In het gesprek wordt deze prioritering vervolgens uitgediept en gespecificeerd. Het gebruik van de OPT heeft een positief effect op communicatie, gezamenlijke besluitvorming en patiënttevredenheid (zie het promotieonderzoek van Suzanne Festen).
Organische implementatie
- De patiënt stond centraal bij de implementatie van het traject.
- Daarbij zijn gedurende het implementatieproces ook steeds kritische vragen omtrent mogelijk onderbehandelen, meer sterfte en ethiek onderzocht en meegenomen.
- Door dit traject met elkaar aan te gaan hebben oncologisch chirurgen, internisten ouderengeneeskunde en verpleegkundigen elkaars werelden leren kennen. Het leren van elkaars invalshoeken verruimt je blik op ziekte en gezondheid.
Wat het de patiënt oplevert
- Bij ruim een kwart van de patiënten zorgde de nieuwe werkwijze voor een aanpassing naar een minder intensieve of palliatieve behandeling waarbij de sterfte in het eerste jaar niét toenam. Patiënten lagen 3,5 dag korter in het ziekenhuis en er waren 22% minder complicaties.
- Spiegelgesprekken lieten zien dat de patiënten positief zijn over de nieuwe werkwijze. Zij voelen zich gehoord en gezien als mens en niet alleen als hun ziekte.
- 41% van de patiënten kregen geriatrische adviezen (delierpreventie, valpreventie, beweging, psychologische ondersteuning). Hierdoor waren minder verwijzingen naar de poli geriatrie nodig en konden op de verpleegafdeling tijdig interventies worden ingezet.
- Er is aandacht voor het weerbaarder maken van ouderen voor de operatie (prehabilitatie), zoals voeding, beweging en maatregelen die de kans op een delier of valpartij verkleinen.
Tips & Tricks
Scholing
- Interprofessionele scholing voor zowel verpleegkundige als specialist is cruciaal om gezamenlijk tot een passend behandelplan te komen. Onderlinge communicatie en interactie bij het tot stand komen van een passend behandelplan staan hierin centraal. Het UMCG heeft speciaal de scholing 'Van patiënt naar persoon' ontwikkeld. Deze scholing is zowel voor intern als extern bestemd.
Leren van elkaar
- Betrek klinisch geriaters/internisten ouderengeneeskunde bij de multidisciplinaire besluitvorming, zodat uitwisseling van expertise kan (blijven) plaatsvinden; oncologen kunnen hun geriatrische kennis vergroten en geriaters hun oncologische kennis. Hetzelfde geldt voor artsen en verpleegkundigen, ook zij leren over en weer van elkaar.
- Een steeds grotere en meer diverse groep professionals is inmiddels betrokken. Deze groep vormt samen het Change Consortium. In het Change Consortium wordt kennis en expertise op het gebied van onderzoek, onderwijs en financiële aspecten met elkaar gedeeld. Hierover volgt later meer informatie.
Onderzoek
- Kritische vragen over mogelijk onderbehandelen, meer sterfte en ethiek vormden input voor het promotieonderzoek van Suzanne Festen.
- Verzamel structureel uitkomsteninformatie en kijk naast harde uitkomstmaten als survival, ook naar uitkomsten die relevant zijn voor de patiënt, zoals fysiek, sociaal en cognitief functioneren en wensen en doelen van de patiënt.
Rol verpleegkundige
- Train verpleegkundigen om patiënten goed in kaart te brengen en in uitvragen van de doelen en voorkeuren van een patiënt (en naaste).
- Geef verpleegkundigen de tijd voor het voeren van deze gesprekken.
- Bied verpleegkundigen de mogelijkheid deze informatie te delen met andere professionals (als vertegenwoordiger van de patiënt in het MDO). Zij hebben de kennis over het behouden of verbeteren van de levenskwaliteit in relatie tot de ziekte en zijn laagdrempelig toegankelijk voor de patiënt.
