Mark Kramer: “Juiste zorg op de juiste plek geeft ruimte voor het multidisciplinaire gesprek”

Door Rinke van den Brink

Mark Kramer, internist-hematoloog en sinds 2016 bestuurder van het VUmc en nu het Amsterdam UMC, is niet ontevreden met de uitkomsten van de vijfde Monitor. “Het uitgangspunt moet uiteraard zijn dat onze prestaties voor verbetering vatbaar zijn”, stelt Kramer. “Maar, dat gezegd zijnde, de toenemende complexiteit van patiënten, zeker in academische centra, heeft in ieder geval niet geleid tot meer potentieel vermijdbare sterfte en schade. Dat is goed nieuws. Een ziekenhuis blijft een onveilige omgeving. Het is een dierentuin bevolkt door beestjes die er niet thuishoren maar die niet tegen te houden zijn en een risico vormen voor de patiënten.” Precies daarom is het zo mooi dat het Nederlandse zorgsysteem erop is ingesteld om patiënten zo kort mogelijk in het ziekenhuis te houden en zo snel mogelijk weer naar huis te krijgen. “Dat lukt mede dankzij de formidabele inzet van de huisartsen, de verpleeg- en verzorgingshuizen en de thuiszorg. Het goed functioneren van die keten is cruciaal”, benadrukt Kramer.

Kramer vertegenwoordigt de Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra (NFU) in de stuurgroep van Tijd voor Verbinding. De motivatie van de NFU en Kramer om deel te nemen aan Tijd voor Verbinding is eigenlijk eeuwenoud en vervat in de artseneed ‘Gij zult niet schaden’. Hippocrates zette met de eed die zijn naam draagt de toon voor wat we nu patiëntveiligheid noemen.

Verschuivingen
Aan de ene kant worden er meer complexe patiënten in de ziekenhuizen opgenomen en behandeld. De gemiddelde leeftijd van de bevolking stijgt en de medisch-technologische mogelijkheden nemen toe. Aan de andere kant neemt het aantal gesprekken aan de voorkant van dat proces over de risico’s en de wenselijkheid van een behandeling, juist voor hoog risico patiënten, toe. “Maar met name bij heel ernstige zieke patiënten van wie het leven op het spel staat, zie je verschuivingen optreden in welke risico’s ze aanvaardbaar vinden. Van het budget voor patiëntenzorg gaat zeventig procent naar 70-plussers en daarvan wordt dan weer zeventig procent ingezet in hun laatste levensjaar. Mensen hangen aan het leven, dat is een evolutionaire drift. Die werkelijkheid zien we in de ziekenhuizen.”

Signaleringsfunctie
De Monitor Zorggerelateerde Schade doet verschillende aanbevelingen om de potentieel vermijdbare sterfte en zorgschade te verminderen. Versterking van de signaleringsfunctie van verpleegkundigen, medisch specialisten moeten onderling meer kennis uitwisselen en het multidisciplinair gesprek moet breed ingang vinden. Die punten sluiten goed aan bij de ambities van het programma Tijd voor Verbinding om te stimuleren tot meer reflectie van verpleegkundigen en medisch specialisten op de behandelingen die patiënten ondergaan en om nog meer aandacht te besteden aan kwetsbare ouderen en aan medicatieveiligheid.

Ruimte creëren
De aanbevelingen uit de Monitor zouden extra beslag kunnen leggen op de tijd van artsen en verpleegkundigen, terwijl er al een schreeuwend gebrek is aan verpleegkundigen, het ziekteverzuim door de coronapandemie hoog is en veel professionals na twee jaar corona op hun tandvlees lopen. Wat je noemt een uitdaging voor bestuurders die de noodzakelijke ruimte moeten creëren om het allemaal mogelijk te maken. “Die ruimte is er toch wel”, zegt Kramer. “Nu ondergaan chronische patiënten vaak een langdurige behandeling bij verschillende artsen in het ziekenhuis, bij de huisarts, en bij andere zorgverleners in de buurt. Die begeleiding kan nog veel beter georganiseerd worden. Het adagium is juiste zorg op de juiste plek. Daarvoor zijn twee bewegingen nodig: de ene naar boven toe, dus concentratie van de zeer complexe zorg. Als je een aandoening hebt die niet heel vaak voorkomt moet je daarvoor behandeld worden door een team dat veel ervaring heeft met die specifieke behandeling. Maar het vraagt evenzeer om een beweging de andere kant op. Zorg die niet beslist in het ziekenhuis hoeft plaats te vinden moet je erbuiten geven, bijvoorbeeld in de eerste lijn”, zegt Kramer.
“Maar dat personeelsgebrek is echt een bedreiging voor de patiëntveiligheid, de grootste bedreiging. In veel ziekenhuizen kan het daardoor met het organiseren van het multidisciplinair gesprek absoluut nog beter. Bij ons in het Amsterdam UMC is multidisciplinair werken al het uitgangspunt geworden, zeker als de problemen van de patiënten complex zijn. Dus ja, bij ons is het een realistische ambitie.”

Dat multidisciplinaire gesprek kent drie niveaus:
• Het multidisciplinaire gesprek met de patiënt, bijvoorbeeld over patiëntbetrokkenheid in de zorg of verbeterinitiatieven met de patiënt als lid van het zorgteam.
• Het multidisciplinaire gesprek tussen zorgprofessionals. Dat kent verschillende vormen, zoals kwaliteitsbesprekingen, verbeterbord dialogen om verbeteringsvoorstellen te delen en bespreken, waarde dialogen waarbij professionals gezamenlijk omschrijven wat goede zorg is, of procesbesprekingen over de samenwerking.
• Het multidisciplinaire gesprek in de keten. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om bespreking van het proces van de ketensamenwerking.

Personeelstekorten
Kramer vertelt hoe veertig jaar geleden aan het begin van zijn carrière professionele autonomie het credo was. “De individuele dokter bepaalde wat er ging gebeuren. Dat deed hij geregeld zonder patiënten een goed alternatief te bieden. Dat is volledig omgedraaid: de patiënt van nu wordt op een multidisciplinaire manier begeleid en geadviseerd en mag er ook zelf iets van vinden. Dat gebeurt via structureel overleg dat vastgelegd wordt. Wij hebben daar tijd voor gemaakt.”
Kramer vertelt dat het Amsterdam UMC een derde van de beschikbare operatiekamercapaciteit niet kan gebruiken vanwege personeelstekorten. “De eerste remedie daartegen is opleiden, opleiden en nog eens opleiden. Nu doen we nog aan werkplek opleiden. Met het DUTCH-programma, een initiatief van onze hoogleraar chirurgie Jaap Bonjer, zijn we samen met onder meer het Erasmus MC aan het kijken in hoeverre we interprofessioneel en met simulatie kunnen opleiden. Dus artsen en verpleegkundige en technici samen opleiden met behulp van simulaties van operaties. Op die manier kun je de opleidingscapaciteit vergroten. Ik verwacht dat verpleegkundigen dat makkelijker zullen omarmen dan artsen. Dat komt goed uit, want de tekorten zitten aan de kant van de verpleegkundigen. Voor dokters zou interprofessioneel opleiden echt een doorbraak zijn”, zegt Kramer.

Modules
“En dat is niet de enige grote verandering. Nu wordt een verpleegkundige opgeleid tot bijvoorbeeld IC-verpleegkundige. En daarna dan tot SEH-verpleegkundige. De vaardigheden voor het werken op de IC en de SEH komen deels overeen. Dan is het onzin om die steeds weer opnieuw in de opleiding aan te leren. Als je dat via modules doet kun je een IC-verpleegkundige die opgeleid wordt tot SEH-verpleegkundige alleen de nieuwe vaardigheden aanleren. Die opleidingen moeten echt anders, willen we het probleem van de almaar groeiende personeelstekorten oplossen.”

Cultuurverandering
Die andere manieren van opleiden passen goed bij de multidisciplinaire aanpak. Artsen of verpleegkundigen met de meeste ervaring en opleiding kunnen dan meer een regierol krijgen. Kramer: “Minder ervaren en opgeleide professionals die wel een heleboel dingen goed kunnen zouden dan een meer praktische rol krijgen en degenen die de regie krijgen werkzaamheden uit handen nemen.” In het Amsterdam UMC loopt al enkele jaren het TEAMS-project om bijvoorbeeld reanimatie te oefenen. Of als team te trainen hoe je structureel de juiste dingen kunt doen als er een doodzieke patiënt binnenkomt. De verantwoordelijkheden zijn toebedeeld aan bepaalde functionarissen in het team en men oefent op het daadwerkelijk nemen van die verantwoordelijkheden. “In de luchtvaart is dat al jaren normaal. Maar in de geneeskunde moet je dat echt trainen, want leden van het team moeten hun eigen autonomie opgeven ten bate van het team als geheel. Het kan zijn dat de dokter moet luisteren naar wat de verpleegkundige zegt of besluit. Dat heeft dus ook te maken met cultuurverandering.”

Dit interview maakt onderdeel uit van een reeks waarin de mogelijkheden voor het verder verbeteren van patiëntveiligheid worden besproken door de ogen van een patiënt, verpleegkundige, medisch specialist, bestuurder en onderzoeker.